女，56岁，2010年3月5日初诊。患者近3年来，长期失眠，入睡困难，似睡非睡，易醒来，伴有急躁易怒，情绪低落，纳食不多，口干，二便正常，脉弦细。舌质嫩红，少苔少津。
辩证：失眠、阴虚火旺，热扰心神。
治则：滋阴清热，养心安神。
方剂：用天王补心丹加减。生地30g、茯神15g、天麦冬各15g、五味子10g、远志10g、丹参30g、玄参30g、西洋参6g、莲子心15g、炒枣仁15g、夜交藤30g、合欢皮30g、当归15g、白芍15g。
10剂，水煎服，每日一剂。
3月20日二诊，药后失眠情况有改善，仍入睡困难，易醒，情绪低落，急躁，晨起头重，脉弦细，舌红少苔如前。此为阴虚火旺，心火亢盛，天王补心滋阴加强，清火之力弱，治宜滋阴降火，清心安神，方拟用黄连阿胶鸡子黄汤加减。
黄连9g、黄芩9g、生白芍15g、阿胶15g、（烊化）鸡子黄1枚（冲）、生地30g、玄参30g、天麦冬各15g、西洋参6g、夜交藤30g、合欢皮30g、丹参30g，10剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。
4月5日三诊：服药后渐渐能安然入睡，睡眠时间可达3—4小时，但易醒，急躁，性情低落，晨起头重，脉舌同前，唯舌红较前减轻，此为心火渐佳，仍以原方10剂。
4月18日四诊：服药后每晚均易入睡，睡眠4—5小时，食纳尚佳、口干，情绪稍改善，脉弦细，舌形娇嫩、淡红、苔下、舌面干燥。此为阴液得养，心火得清，心神渐安，法仍滋阴养血、补心安神，仍以天王补心丹加减。
炒枣仁20g、丹参30g、太子参15g、麦冬15g、生地30g、玄参20g、当归15g、制首乌20g、夜交藤30g、合欢皮30g，10剂，水煎服，每日一剂，分三次温服。
5月6日五诊：服药后入睡佳，不易醒，无头痛、急躁，情绪低落较前减轻，饮食良，口干明显减轻，脉弦、舌淡红苔薄。此为心肝阴液得养，肝旺仍在，治仍当滋阴养血，兼以疏肝理气，继以天王补心丹加郁金15g、枳壳15、百合20、再服10剂。
服药后病情一直稳定，睡眠可保证5—6个小时，心烦易怒得以改善。。数年之苦，终告痊愈。叮嘱调节心情，少吃辛辣动火食物。多食百合粥。
按：失眠是一个很常见的病，引起的原因很多，有虚有实。实症比如痰热内扰，肝郁化火，瘀血阻于脑窍门等。虚证比如心脾两虚，阴虚火旺等。我们在辩证时，除了在症状上加以区别外，舌象脉象有很大的参考价值。如失眠病人舌象苍老、舌苔黄腻，脉象弦滑，这时候就考虑是痰热内蕴引起的失眠，就考虑用清化痰热的温胆汤来治疗。如果舌象青紫、舌形苍老、舌面上见到瘀点瘀阻，就要考虑是瘀血阻脑窍。可选用活血化瘀通窍的通窍活血汤治疗；如果舌红，以舌的两边明显，脉弦数，舌苔薄黄，见此要考虑肝火过盛引起，就要选用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散来治疗。如果舌质淡嫩，苔薄白、脉细就要考虑气血不足，为心脾两虚的症状，就要选用益气生血、补养心神的归脾汤来治疗。例如本例的舌红少苔、脉细数，这就是阴虚的表现。初诊时考虑阴虚为本，因此用了天王补心丹，此方补阴为重，泻火清心力量不足，虚火过旺不能清泄，所以效果不明显，因此二诊时用了黄连阿胶汤，以黄连清心火，阿胶滋阴，疗效明显。虚火得清后，仍以天王补心丹来治疗，终收全功，数年失眠之苦，得以解除，体现了脉舌在指导辩证时的重要性。
